Sabato 06 maggio si è svolto a Ravenna l’incontro dal titolo: Appropriatezza prescrittiva degli Antibiotici e resistenze batteriche.

Un'iniziativa fortemente voluta dalla CAO Nazionale che il Prof. Roberto Mattina sta portando in moltissime province di Italia per sensibilizzare i medici e gli odontoiatri all’uso parsimonioso degli antibiotici, nell’ottica di contrastare quello che è stato definito dall’OMS “a medical burden”.

L’evento, organizzato dalla Commissione Albo Odontoiatri di Ravenna in collaborazione con l'Azienda USL della Romagna, ha modificato il progetto originale per unire l’analisi del problema e il punto di vista del microbiologo - impersonato dal Prof Roberto Mattina, già Direttore della Scuola di Specializzazione in Microbiologia e Virologia dell’Università di Milano e legato al mondo odontoiatrico avendo insegnato presso il Corso di Laurea in Odontoiatria presso lo stesso ateneo - alle indicazioni pratiche sull’utilizzo corretto e parsimonioso degli antibiotici.
In primo piano i dati relativi alle province romagnole e alle linee guida internazionali, come sapientemente illustrateci dall’equipe dell’AUSL Romagna capitanata dal Dott. Nicola Magrini, farmacologo clinico, già Direttore Generale dell’AIFA, coadiuvato dal Dott. Damiano Larné, Dirigente medico U.O. Malattie infettive – Rimini, e dalla Dott.ssa Monica Mussoni, Assistenza Farmaceutica Territoriale AUSL Romagna.
L’incontro ha visto la partecipazione numerosa degli iscritti, in un clima di confronto costruttivo e stimolante. Segno tangibile dell’attualità e della estrema delicatezza dell’argomento affrontato.
La resistenza antimicrobica (AMR) è infatti una minaccia per la salute e lo sviluppo globali ed è ritenuta causa di oltre cinque milioni di morti nel mondo ogni anno.

Le resistenze batteriche possono essere di tre tipi:
1. NATURALI (il microbo è naturalmente resistente al farmaco);
2. ACQUISITE (il microbo diventa resistente al farmaco),
3. TRASFERITE (un microbo non resistente al farmaco diventa resistente grazie a un microbo resistente che “gli passa l’informazione”). Queste ultime sono esclusive dell’ambiente ospedaliero e rappresentano un problema serissimo, in quanto potenzialmente letali in individui spesso defedati.

Le principali cause delle resistenze acquisite sono da un lato L’USO INAPPROPRIATO (molecola errata/dose e tempi di somministrazione inadeguati), dall’altro l’abuso di antibiotici, e stanno determinando un aumento globale dell’AMR, con un impatto dannoso sull’efficacia di questi farmaci essenziali. Tale fenomeno minaccia di riportarci all’era pre-antibiotica, quando una banale infezione poteva significare la morte, anche perché per i prossimi 5 anni non avremo a disposizione nuove molecole, né ad oggi la ricerca ha allo studio alternative farmacologiche.

Dato che l’AMR rappresenta una minaccia urgente per la salute umana e in considerazione delle numerose infezioni cliniche per le quali gli antibiotici svolgono un ruolo salvavita, l’OMS ha adottato un approccio pragmatico, elaborando una guida semplice e pratica per il loro utilizzo. Il sistema AWaRe raggruppa le centinaia di diversi antibiotici utilizzati a livello globale in tre semplici categorie – Access, Watch e Reserve – in base alla loro importanza clinica e al rischio che il loro uso favorisca lo sviluppo di resistenze.

• Gli antibiotici Access hanno uno spettro di attività ristretto, basso costo, un buon profilo di sicurezza e un potenziale di resistenza generalmente basso. Sono raccomandati come opzioni di trattamento empirico di prima o seconda scelta per le infezioni comuni.
• 
  Gli antibiotici Watch sono antibiotici ad ampio spettro, generalmente più costosi e sono raccomandati solo come opzioni di prima scelta per i pazienti con manifestazioni cliniche più gravi o per infezioni in cui è più probabile che i patogeni siano resistenti agli antibiotici Access, come le infezioni delle alte vie urinarie (IVU).
• 
  Gli antibiotici Reserve sono antibiotici di ultima scelta usati per trattare le infezioni multifarmaco-resistenti.

Per promuovere un uso responsabile degli antibiotici e rallentare la diffusione dell’antibiotico-resistenza, il Programma di lavoro globale dell’OMS comprende l’obiettivo che almeno “il 60% di tutti gli antibiotici prescritti a livello nazionale sia di antibiotici Access entro il 2023

Essendo il problema dell’antibiotico-resistenza un’istanza globale, i comportamenti individuali svolgono e svolgeranno nell’immediato futuro un ruolo fondamentale nel combatterlo. L’attenzione è rivolta sia ai prescrittori, sia ai consumatori.

Pensa alle 8D - prima di prescrivere!
Prima di prescrivere antibiotici ai pazienti, i prescrittori devono considerare le otto D.
Fattori da prendere sempre in considerazione al momento della prescrizione
Diagnosi – qual è la diagnosi clinica? C’è evidenza di un’infezione batterica significativa?
Decidere – gli antibiotici sono davvero necessari? Devo fare colture o altri test?
Drug (farmaco) – quale antibiotico prescrivere? È un antibiotico Access, Watch o Reserve? Sono presenti allergie, interazioni o altre controindicazioni?
Dose – quale dose, quante volte al giorno? Sono necessari aggiustamenti della dose, es. a causa di insufficienza renale?
Delivery (somministrazione) – quale formulazione usare? È un prodotto di buona qualità? Se è necessario un trattamento endovenoso, quando è possibile passare alla somministrazione orale?
Durata – per quanto tempo? Qual è la data di fine somministrazione?
Discutere – informare il paziente su diagnosi, probabile durata dei sintomi, eventuale tossicità del farmaco e cosa fare in caso di mancata guarigione.
Documentare – annotare tutte le decisioni e il piano di gestione dell’antibiotico.

Ogni cittadino dovrebbe poi rispettare le buone norme di somministrazione:
- solo dietro prescrizione medica;
- rispettare la posologia raccomandata (SEMPRE DOSE PIENA), nonché i tempi di assunzione (INTERVALLO PUNTUALE FRA LE DOSI: nel caso non si possa, è meglio anticipare la somministrazione piuttosto che ritardarla);
- non interrompere la terapia. La terapia antibiotica non dovrebbe prolungarsi oltre i 5 giorni. Se in terza/quarta giornata i sintomi NON MIGLIORANO, va integrata (ASSOCIAZIONE) oppure corretta con un’altra molecola (SOSTITUZIONE).

Per quanto riguarda gli odontoiatri, spesso chiamati in causa per l’abuso prescrittivo, è utile ricordare che le infezioni e il dolore dentale sono per la maggior parte trattabili mediante rimozione della causa e drenaggio dell’infezione con una procedura odontoiatrica, senza trattamento antibiotico.
Gli antibiotici non prevengono complicanze e non possono sostituire il trattamento locale.
Gli antibiotici non devono essere usati per “ridurre l’infiammazione” prima di una procedura odontoiatrica o per curare il mal di denti.
Gli antibiotici non devono essere usati per prevenire le infezioni del sito chirurgico prima della maggior parte delle procedure odontoiatriche.

Il trattamento antibiotico può essere preso in considerazione (sempre in maniera complementare alle procedure odontoiatriche):
• nei pazienti con segni sistemici di infezione (t > 38°C, gonfiore viso, incapacità aprire bocca, tachicardia);
• nei pazienti gravemente immunodepressi e nei pazienti con diabete mellito non controllato.

In tali pazienti, se si decide per la terapia antibiotica, l’AUSL Romagna propone, come farmaci di prima scelta:
• Amoxicillina 1 g x 3 die, opp
• Amoxicillina/clav 875/125 mg x 3 die
Seconda scelta:
• Clindamicina 600 mg x 3 die

Durata del trattamento:
• Per 3 gg se fonte di infezione controllata
• Per 5 gg se fonte di infezione non controllata
Verificando a fine trattamento la risoluzione dell’infezione.

Un ottimo riassunto con le schede per la gestione delle infezioni si trova sul sito della Regione Emilia-Romagna al seguente link:
https://assr.regione.emilia-romagna.it/antibioticoresistenza-infezioni/antibiotici-e-resistenze/schede-gestione-infezioni
In tale riassunto le schede relative alle infezioni della cute, tessuti molli, cavo orale risultano ancora in lavorazione. Qui vi abbiamo riportato la proposta che l’AUSL Romagna ha fatto alla Regione.

Un’altra situazione che ci vede coinvolti è la somministrazione di una PROFILASSI ANTIBIOTICA dell’endocardite infettiva che deve essere praticata e limitata solo ai pazienti AD ALTO RISCHIO DI SVILUPPARE ENDOCARDITE INFETTIVA, quali:
⁃ pazienti con precedente episodio di endocardite;
⁃ pazienti sottoposti a sostituzione valvolare chirurgica o percutanea, con protesi meccanica o biologica;
⁃ pazienti con cardiopatie cianogene congenite non trattate;
⁃ pazienti sottoposti a cardiochirurgia con impianto di shunt, condotti o tubo protesico;
⁃ pazienti con ventricular assist device;
⁃ pazienti sottoposti a plastica valvolare chirurgica o polmonare con impiego di corde, anelli;
⁃ pazienti con trapianto cardiaco
⁃ pazienti con recente (entro 6 mesi) riparazione di difetti settali atriali o ventricolari
⁃ pazienti con recente (entro 6 mesi) chiusura percutanea auricola sn con device;

e solo se sottoposti a procedure odontoiatriche ad alto rischio, ovvero estrazioni dentarie, procedure di chirurgia orale (comprese chirurgia parodontale, chirurgia implantare e biopsie orali) e procedure odontoiatriche che comportano una prevedibile batteriemia transitoria.

In queste situazioni si raccomanda la somministrazione in un’UNICA DOSE di AMOXICILLINA (2 gr/adulti o 50 mg/kg/bambini) per os 30-60 minuti prima della procedura. In caso di allergia accertata all’amoxicillina si suggerisce l’uso di DOXICICLINA (100 mg/adulti o 2.2 mg/kg/bambini sotto i 45 kg) per os 30-60 minuti prima della procedura.

Insomma, una giornata davvero interessante e cruciale nel sensibilizzare i prescrittori all’uso parsimonioso degli antibiotici.

Al seguente link è possibile scaricare gratuitamente il manuale AWARE:
https://www.aifa.gov.it/documents/20142/1811463/Manuale_antibiotici_AWaRe.pdf